心不全
心不全の定義
「なんらかの心臓機能障害、すなわち、心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し、それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群」。
心不全の種類
以前は急性心不全と慢性心不全で分けていたが、今は左室駆出率（LVEF）で分類する。
☆心不全の多くの症例においては、左室機能障害が関与していることが多い。
明らかな症状や兆候が出る以前からの早期治療介入の有用性が確認されている現在では、急性・慢性の分類の重要性は薄れている。
●LVEFの低下した心不全（HFrEF）：40％未満……収縮不全が主体
●LVEFの保たれた心不全（HFpEF）：50％以上……拡張不全が主体
●LVEFが軽度低下した心不全：40％以上、50%未満
●LVEFが改善した心不全：40%以上
左室駆出率：
左心室が収縮するごとに送り出される血液量のパーセンテージの値。
左室駆出率が低下した慢性心不全（HFrEF）：
HFrEFになるのは心筋が効果的に収縮しておらず、心臓が正常に機能している場合と比較して身体に送り出される血液が少ないとき。
左室駆出率が保持された慢性心不全（HFpEF）：
HFpEFになるのは、心筋が正常に収縮するが、心室に十分な血液が満たされていないとき。心臓が正常に機能しているときと比較して、心臓に流れ込む血液が少ない。
心不全では
ポンプ機能に異常
→心拍出量低下
→代償としてRAA系と交感神経が亢進
→心肥大・線維化（心臓リモデリング）
→心不全悪化
という悪循環がある。
心不全治療薬
うっ血症状（労作時呼吸困難、浮腫）を改善する薬：
●ループ利尿薬：フロセミド（ラシックス®）、アゾセミド（ダイアート®）など
●V2受容体拮抗薬：トルバプタン（サムスカ®）
心不全の進行を防ぐ薬：
●ACE阻害薬：エナラプリル（レニベース®）など
●ARB：カンデサルタン（ブロプレス®）
●β遮断薬：ビソプロロール（メインテート®）、カルベジロール（アーチスト®）など
●ミネラルコルチコイド受容体（MR)拮抗薬：スピロノラクトン（アルダクトン®）、エプレレノン（セララ®）
ただし、予後改善のための治療が確立している病態はLVEFの低下した心不全（HFrEF）で、LVEFの保たれた心不全（HFpEF）ではACE阻害薬、ARB、β遮断薬、MR拮抗薬のいずれも明らかなエビデンスはない。
エンパグリフロジン（ジャディアンス®）の心不全に対する効果
EMPEROR-Reduced試験：
左室駆出率が低下した心不全患者（HFrEF）において、心血管死または心不全による入院の相対リスクを25%、心不全による入院の初発および再発の相対リスクを30%低下させ、腎機能の指標であるeGFRの低下を遅らせた。
2021年7月に公表されたEMPEROR-Preserved第3相試験の結果では左室駆出率が維持された心不全（HFpEF）の心血管死および心不全による入院を有意にリスクを低減することが示された。
これにより、エンパグリフロジンは左室駆出率にかかわらず心不全患者の予後を改善することが示された最初の薬剤となった。
心不全の新しい薬：
●イバブラジン（コララン®）
●サクビトリルバルサルタンナトリウム（エンレスト®）
●ダパグリフロジン（フォシーガ®）
●ベルイシグアト（ベリキューボ®）
心不全の薬は併用して使用
「ループ利尿薬」 + 「ACE阻害薬 or ARB」 + 「β遮断薬」 + 「MR拮抗薬」
という処方はよくある。
コララン®、エンレスト®、フォシーガ®なども使用できるようになり、心不全の治療がどのように変わっていくのか、今後注目だ。
各薬剤のワンポイントアドバイス
利尿薬：
フロセミド、アゾゼミドの利尿効果はともに1時間以内に現れるが、作用持続時間はフロセミドが約6時間、アゾセミドが約12時間。
急性増悪時にフロセミド、慢性心不全ではアゾセミド、という使われ方もするようだ。
慢性心不全の死亡率の低下はフロセミドよりもアゾセミドの方が優れていたという報告がある（Int J Cardiol. 2017 Oct 1;244:242-244.）。
トルバプタンは、ループ利尿薬等の他の利尿薬で効果不十分な心不全に対しても効果がある。電解質の排泄をせず、水だけを排泄する。
ナトリウム排泄を増加させないことから、他の利尿薬（ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬、抗アルドステロン薬等）と併用して使用する。
ACE阻害薬：
エナラプリルは、
〇重度のうっ血性心不全患者の症状を改善し、また死亡率を低下させる（N Engl J Med 1987; 316:1429-1435）。
〇慢性うっ血性心不全患者の死亡率および入院率を低下させる（N Engl J Med 1991; 325:293-302）。
〇無症候性の左心室機能不全の患者の心不全の発生率を低下（N Engl J Med 1992; 327:685-691）し、生命予後を改善する（Lancet. 2003 May 31;361(9372):1843-8.）。
β遮断薬：
心不全を悪化させることもあるので、低用量から慎重に開始する。
カルベジロール（アーチスト®）とビソプロロール（メインテート®）はともに、
慢性心不全に対して、生存期間を延ばす効果があるという報告がある（N Engl J Med. 1996 May 23;334(21):1349-55.）（ Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):9-13）。
なお、気管支喘息のある人にはカルベジロールは使用できず、ビソプロロールは慎重に投与すれば使用可能。
MR拮抗薬：
ACE阻害薬では完全に抑制できない、RAA系下流のアルドステロンの作用を阻害する。
スピロノラクトン：重症心不全に対して死亡率を30％減少させた（N Eng J Med 1999; 341: 709-717.）。
エプレレノン：急性心筋梗塞後に左心機能不全および心不全を合併した患者の死亡率を減少させた（N Engl J Med 2003; 348:1309-1321）。
新しい慢性心不全の治療薬：
イバブラジン（コララン®）：
新規作用機序の慢性心不全治療薬。
HCN（過分極活性化環状ヌクレオチド依存性）チャネル遮断薬。
血圧に影響せず心拍数だけを低下させる。
β遮断薬の最大忍容量が投与されても安静時心拍数が75回/分以上の患者に投与する。
サクビトリルバルサルタンナトリウム（エンレスト®）：
ARBとネプライシリン阻害薬を含む、新規の慢性心不全治療薬。
左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者を対象にした海外第III相PARADIGM-HF試験において、エナラプリルと比較し、心血管死および心不全による入院からなる複合エンドポイントのリスクを有意に20%減少させた。
●SGLT2阻害薬：ダパグリフロジン（フォシーガ®）：
もともとは糖尿病治療薬だが、「左室駆出率の低下した慢性心不全」の適応が追加（2020年11月）。
●可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激剤：ベルイシグアト（ベリキューボ®）
可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）を刺激し、cGMPの生成を促進する。
cGMPは心臓に対して大事な物質で、cGMPシグナルが低下すると心筋と血管の機能不全の一因となり、さらなる心不全の悪化に寄与すると考えられている。
標準治療を受けている慢性心不全患者において、ベルイシグアトは心血管死又は心不全による入院のリスクを低下させた。
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