Fantastic Four（ファンタスティック・フォー）〜心不全治療最前線〜エンレスト、フォシーガ/ジャディアンスがポイント！

Fantastic Four

●慢性心不全の治療薬は下記のように多数ある。
●ACE阻害薬、ARB、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MR拮抗薬）、ARNI（エンレスト®）、ジゴキシン、SGLT2阻害薬、イバブラジン（コララン®）、ベルイシグアト（ベリキューボ®）など
●上記のうち、どれを併用するのがより効果があるのか。
●結論、ARNI、β遮断薬、MR拮抗薬、SGLT2阻害薬の併用が、全死亡、心血管死亡、心不全入院のリスクを最も減少させることが判明。

ファンタスティック・４の種類

HFrEFに対して有効性が示されている以下の4つの薬剤が該当する。
●アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）
●β遮断薬
●ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MR拮抗薬）
●SGLT2阻害薬

具体的には
ARNI：エンレスト®
β遮断薬：アーチスト®、メインテート®など
MR拮抗薬：アルダクトン®、セララ®
SGLT2阻害薬：フォシーガ®、ジャディアンス®
が使用される。

注意！
MR拮抗薬には他にミネブロ®、ケレンディア®が、SGLT2阻害薬には他にスーグラ®、ルセフィ®、デベルザ®、カナグル®があるが2023年11月時点では適応はない。

参考までに…
ミネブロ®の適応：高血圧症
ケレンディア®の適応：2型糖尿病を合併する慢性腎臓病

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従来の治療とFantastic Fourを比較すると
ACE阻害薬 or ARB　→　ARNI　に変更
SGLT2阻害薬　が追加
となったわけだ。

なお、2021年3月に日本で発表された「2021年日本循環器学会（JCS）/日本心不全学会（JHFS）ガイドラインフォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療」では、ステージC（心不全ステージ）のHFrEF患者に対して、ACE阻害薬/ARB、β遮断薬、MR拮抗薬を基本薬と位置付けている。
一方、ARNI、SGLT2阻害薬については、基本薬で効果不十分な場合の選択肢として、ACE阻害薬/ARBからARNIへの切り替え、SGLT2阻害薬の使用を認める内容となっている。

その一方で、欧米のガイドラインではすでにFantastic Fourの4剤はステージC（心不全ステージ）のHFrEF患者の標準治療となっている。
今後日本のガイドラインも変更されていくものと思われる。

ARNIとSGLT2阻害薬、Fantastic Fourのエビデンス

ARNI：エンレスト®
エンレスト®は、左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者を対象にした海外第III相PARADIGM-HF試験（2014年）において、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬であるエナラプリルと比較し、「心血管死」および「心不全による入院からなる複合エンドポイントのリスク」を有意に20%減少させた。
そして、エナラプリルと比較して「全死亡の発現リスク」を16％有意に低減させた。
☑すごい薬剤がでてきたものだ。

SGLT2阻害薬
フォシーガ®
DAPA-HF試験（2019年）：左室駆出率が低下した慢性心不全（HFrEF）患者を対象とした試験。主要評価項目（心血管死亡＋心不全悪化による入院または予定外の受診）は、心不全の標準治療にダパグリフロジンを上乗せした群で26％の有意な減少を示し、糖尿病の有無にかかわらずリスク減少は同等だった。

ジャディアンス®
EMPEROR-Reduced試験（2020年）：
左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者を対象とした試験で、標準治療にエンパグリフロジンを上乗せすることで、糖尿病合併の有無にかかわらず心血管イベントリスクが25％、心不全による入院の初発および再発の相対リスクを30%低下させ、腎機能の指標であるeGFRの低下を遅らせた。

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