双極性障害のうつに、抗うつ薬（特に三環形）が推奨されない理由は？

双極性障害とは

双極性障害は以前は躁うつ病ともいわれ、ハイテンションで活動的な躁状態と、憂うつで無気力なうつ状態を繰り返す病気である。

日本における双極性障害の患者は、重症・軽症の双極性障害をあわせて約0.4～0.7%（1000人に4～7人弱）と言われている。
なお、うつ病は約１％（100人に10人弱）であるので、うつ病よりは少ないことがわかる。

双極性障害の治療薬の推奨度

以下は日本うつ病学会治療ガイドラインより抜粋。適応外処方ものっていることに注意して読んでいただきたい。

①躁病エピソードの治療として
●最も推奨される治療
・躁状態が軽度の場合：リチウム
・躁状態が中等度以上の場合：リチウムと非定型抗精神病薬（オランザピン、アリピプラゾール、クエチアピン、リスペリドン）の併用
☞まずはリチウム製剤のリーマス®。投与中は血清リチウム濃度の定期的な測定が必要である。脱水するとリチウム濃度が上昇するので要注意！

●次に推奨される治療
・バルプロ酸
・非定型抗精神病薬（オランザピン、アリピプラゾール、クエチアピン、リスペリドン、パリペリドン、アセナピン）
・カルバマゼピン
・バルプロ酸と非定型抗精神病薬の併用
☞バルプロ酸（デパケン®）は「てんかん」「躁状態」「片頭痛発作」など、多くの適応があるので覚えておこう。

●その他の推奨されうる治療
・気分安定薬２剤以上の併用
・気分安定薬と定型抗精神病薬（クロルプロマジン、スルトプリド、ハロペリドール、レボメプロマジン、チミペロン、ゾテピン）の併用
・修正電気けいれん療法

●推奨されない治療
・ラモトリギン
・トピラマート
・ベラパミルなど
☞一時期抗躁効果が注目されたが、その後の報告でプラセボをしのぐ抗躁効果はない（Yildiz et al, 2011）。

②抑うつエピソードの治療として
●推奨される治療
・クエチアピン
・リチウム
・オランザピン
・ルラシドン
・ラモトリギン
☞あれ？うつ状態なのにいわゆる抗うつ薬が推奨されていない？？
☞ここでもリチウムが推奨（適応外）。

●その他の推奨されうる治療
・リチウムとラモトリギンの併用
・リチウムまたはバルプロ酸とルラシドンの併用
・修正電気けいれん療法

●推奨されない治療
・三環系抗うつ薬の使用
・抗うつ薬による単独治療など
☞なんと、抗うつ薬が推奨されない治療に挙げられている！！

双極性障害の抑うつ状態に、抗うつ薬が推奨されない理由は？

双極性障害の抑うつに安易に抗うつ薬を使用すると、気分を持ち上げすぎて、躁転や急速交代化（急速交代型双極性障害：１年のうちに躁病、軽躁病の気分エピソードを4回以上認めると定義される）する可能性があるため注意が必要だ。

～躁転のリスク～
SSRI：2～3％。プラセボとの間に有意差を認めなかった。
三環系抗うつ薬：11.2％の躁転率という報告がある。
SNRI：躁転のリスクに関するデータは少ないが、SSRIより高い可能性がある。

なお、抗うつ薬の単独使用は躁転のリスクを上昇させるが、気分安定薬との併用することにより躁転のリスクが回避できるという報告（Viktorin et al, 2014）がある。

その一方で、急速交代型では、気分安定薬との併用であっても、双極性障害の経過を悪化させるという報告（El-Mallakh et al, 2015）もある。

よって、躁転や急速交代化のリスクを考慮すれば
●双極性障害の抑うつエピソードに対して、抗うつ薬（特に三環系抗うつ薬）を単独で治療に用いることは推奨されない。
●急速交代型の場合には、気分安定薬との併用であっても、抗うつ薬の使用は推奨されない。
となる。

③双極性障害の維持療法
●最も推奨される治療
・リチウム

●次に推奨される治療
・ラモトリギン
・オランザピン
・クエチアピン
・リチウムまたはバルプロ酸とクエチアピンの併用
・リチウムとラモトリギンの併用
・アリピプラゾール
・リチウムとアリピプラゾールの併用
・パリペリドン
・リチウムとバルプロ酸の併用
・バルプロ酸

●その他の推奨されうる治療
・カルバマゼピン
・ルラシドン
・リチウムまたはバルプロ酸とルラシドンの併用
・リスペリドン持効性注射薬（充分な心理教育を行ってもなお服薬不遵守の患者）
・上記以外の気分安定薬同士、あるいは気分安定薬と非定型抗精神病薬の組み合わせ
・リチウムと甲状腺ホルモン剤の組み合わせ（甲状腺機能低下あるいは急速交代型などの場合）
・上記の治療に対するラメルテオンの付加的投与（不眠を伴う患者)

●推奨されない治療
・三環系抗うつ薬の使用
・抗うつ薬単剤による予防治療など

参考：日本うつ病学会治療ガイドライン　双極性障害 2020