スタチンとフィブラート併用の原則禁忌が解除（2018年10月16日）

欧米においては原則禁忌の制限なくスタチンとフィブラートが長年併用されている医療実態があること、本邦においても併用治療のニーズがあること等から、平成30年4月11日、一般社団法人日本動脈硬化学会より、｢HMG-CoA還元酵素阻害剤（スタチン）とフィブラート系薬剤の併用に関する添付文書改訂の要望書｣が厚生労働省に提出されました。　

そして、2018年10月16日、腎機能低下患者に対するスタチンとフィブラートの併用について、添付文書上の「原則禁忌」が削除。

それと同時に、「基本的な注意事項」に「腎機能に異常を持つ場合、両剤の併用は治療上やむを得ないと判断するときのみ」が追加されました。

なお、調査における専門協議では次のような意見がありました。

①スタチンだけでは、リスクコントロールができない症例があるため、フィブラートの併用を必要とする症例が一定の割合で存在する。副作用より、薬剤の有用性が期待される症例がいる。

②スタチンとフィブラートとの併用について、横紋筋融解症に関する注意喚起を継続して行うのであれば、｢原則禁忌｣及び｢原則併用禁忌｣を削除することは妥当と考えられる。

③「原則禁忌」及び「原則併用禁忌」が削除されることにより、腎機能に異常のある患者にもスタチンとフィブラートの併用が安易に行われることを懸念している。腎機能に異常のある患者での併用時における注意喚起を継続して行うことが重要である。

2018年10月16日から、スタチンとフィブラートの原則併用禁忌が解除。
とは言っても、併用する場合には、少量から投与開始し、定期的に腎機能検査などを実施する必要があります。
また、腎機能の悪化を認めた場合は直ちに投与を中止することが求められます。

参考：
医療用医薬品総合機構：使用上の注意の改訂指示（平成30年10月16日）
https://www.pmda.go.jp/files/000226184.pdf

参考までに、スタチン系とフィブラート系について。

スタチン系の基本情報
スタチン系の薬は、肝臓においてHMG-CoA還元酵素を阻害し、コレステロール合成を抑制することで、血液中のコレステロール（主にLDLコレステロール）を減らします。
LDLコレステロールはプラークの原因となり動脈硬化を早めるため、スタチン系は脳梗塞や心筋梗塞などの予防目的として使用されています。

スタチン系の種類
●プラバスタチン（商品名メバロチン）
水溶性のため、肝細胞選択性が高い。相互作用も少ない。日本初のスタチン。

●シンバスタチン（商品名リポバス）
脂溶性。イトラコナゾールをはじめ、併用禁忌多数。

●フルバスタチン（商品名ローコール）
脂溶性。併用禁忌なし(2018/10時点)。

●ピタバスタチン（商品名リバロ）
脂溶性、ストロングスタチン。併用禁忌にシクロスポリン。小児に適応あり。

●アトルバスタチン（商品名リピトール）
脂溶性、ストロングスタチン。C型肝炎の薬（ヴィキラックス^®、マヴィレット^®）と併用禁忌。

●ロスバスタチン（商品名クレストール）
水溶性、ストロングスタチン。併用禁忌にシクロスポリン。
水酸化マグネシウム・水酸化アルミニウムと併用すると、本剤の血中濃度が約50%に低下することが報告されている。
クレアチニンクリアランスが30mL/min/1.73m²未満は、1日最大投与量は5mgまで。

フィブラート系の基本情報
中性脂肪高値は、冠動脈疾患、脳梗塞発症のリスク因子です。
フィブラート系薬剤は、中性脂肪の生合成抑制、LPL活性化による中性脂肪の分解促進などにより、中性脂肪を低下させます。

フィブラート系の種類
●ベザフィブラート（商品名ベザトール）
腎排泄型。
徐放性製剤なので、粉砕・かみ砕いて服用してはいけない。
血清クレアチニン値が2.0mg/dL以上の患者には禁忌。

●フェノフィブラート（商品名トライコア／リピディル）
腎排泄型。核内受容体PPARαを活性化。
尿酸排泄作用があり、尿酸値を低下させる。
肝障害、中等度以上の腎機能障害、胆のう疾患がある人には禁忌。

●ペマフィブラート（商品名パルモディア）
日本で創薬され、フィブラート系として国内では約20年ぶりの新薬。日本では2018年6月から発売。
核内受容体PPARαを活性化。
特徴的なのが胆汁排泄型であること。
重篤な肝障害、中等度以上の腎機能障害、胆石のある人、シクロスポリン、リファンピシンを併用している人には禁忌。

胆汁排泄型なのに中等度以上の腎機能障害では禁忌なのは、既存のフィブラート系による横紋筋融解症のリスクを踏まえて、同様の注意喚起を行うことが妥当であると判断されたからのようです。