パリエットは1日2回、食前が有効！PPIに抵抗する逆流性食道炎の治療とは？PPI頓服について。

PPIは食前と食後のどちらで服用するのがよいか？

PPIは活性化されたプロトンポンプは阻害できますが、活性化していないプロトンポンプを阻害することはできません。食事刺激によるプロトンポンプ活性化のタイミングを狙い、PPIは食事の30～60分前に服用すると効果的です。

そうすると、PPIは朝・昼・夕食前、寝る前のうち、いつ服用するのがいいか？

1日の中でも特に日中に効かせたいときは朝食前、特に夜間に効かせたいときは、夕食前や就寝前が適していると考えられます。

PPIを朝に服用しても、夜間の胃酸分泌を十分に抑えることができないケースがあるのはなぜ？

服用してから時間が経ちPPIの血中濃度が低下すると（内服後10～12時間で消失）、最初に阻害したプロトンポンプ以外の、次々と出てくるプロトンポンプ（1日に約20％ほど新生される）を阻害することができないためです。
参考：Gastroenterological Endoscopy Vol. 57（ 8）, Aug. 2015

また、PPIの種類とCYP2C19の酵素活性が関わっている可能性もあります。

PPIのうち、オメプラゾール（オメプラール®）とランソプラゾール（タケプロン®）は代謝過程においてCYP2C19の関与が大きいです。

そのため、
CYP2C19の酵素活性の高い人（extensive metabolizer：EM）がオメプラゾールやランソプラゾールを服用すると効果が弱く出ます。
逆に、
酵素活性の弱い人（poor metabolizer：PM）が同薬剤を服用すると効果は強く出ます。

日本人ではCYP2C19の酵素活性の高い人が30％、中間が55％、低い人が15％程度です（参考：日本内科学会雑誌第101巻第2号・平成24年2月10日）。

なお、ラベプラゾール（パリエット®）とエソメプラゾール（ネキシウム®）はCYP2C19の影響を受けにくい薬剤です。

夜間の胃酸分泌をもっと抑えるにはどうしたらいいですか？

ラベプラゾールは1日1回20mgよりも、1回10mgを1日2回で服用する方が1日を通して強い胃酸分泌抑制作用を発揮します。
日中だけでなく、夜間の胃酸分泌もしっかりと抑制させるには、PPIを1日2回（朝・夕食前）服用し、血中濃度を 2 峰性にするのが好ましいです。

参考：
Aliment Pharmacol Ther. 2004 Jan 1;19(1):113-22.
Am J Gastroenterol. 2012 Apr;107(4):522-30. doi: 10.1038/ajg.2012.19. Epub 2012 Mar 20.

ただし、CYP2C19のPM（酵素活性の弱い人）には1日2回の内服は適しません。

もしくは、PPI（1日1回服用）に加え、H2ブロッカーを寝る前に服用するのも効果的です。
しかし、PPIとH2ブロッカーを連用した場合、H2ブロッカーの夜間の強力な胃酸分泌抑制作用は2週間程度で減弱することが知られています（J Gastroenterol. 2003;38(9):830-5.）。

注意①
2020年8月時点、PPIの1日2回の内服の適応はラベプラゾールのみです（ピロリ菌除菌の用法を除く）。

逆流性食道炎の治療
ラベプラゾールを1回10mg or 20mgを1日1回
もしくは
ラベプラゾールを1回10mg、1日2回 or 1回20mg、1日2回

逆流性食道炎の維持療法
ラベプラゾールを1回10mg、1日1回 or 1回10mg、1日2回

注意②
2017年9月、H2ブロッカーとPPIの併用が原則不可になってしまいました！http://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/kikin_shinsa_atukai/shinsa_atukai_i/index.files/atukai_2_290925.pdf

PPIとH2ブロッカーは同効の薬剤であり、胃酸分泌抑制効果は各薬剤の単独使用で期待できること、寝る前のH2ブロッカーを連用すると効果が減弱する報告があること、PPIの2回服用が推奨されること、速効性のボノプラザン（タケキャブ®）が登場したことがPPIとH2ブロッカーの併用が原則不可になった理由のようです。

PPIに抵抗する逆流性食道炎の治療はどうすればいいか？

①PPIを食事の30～60分前に服用する。
②PPIの投与量を増やす。
③PPIの服用を1日1回から2回にする（2020年8月時点、1日2回の適応はラベプラゾールのみ）。
④PPIを変更する。
例）CYP2C19のEMの人は、オメプラゾール、ランソプラゾール　→　ラベプラゾールとエソメプラゾール　へと変更する。
⑤PPIに眠前のH2ブロッカーを追加する。
（注意！PPIとH２ブロッカーの併用は原則不可。）
⑥PPIからタケキャブ®に変更する。

などの対応方法が考えられます。