リウマトレックスとフォリアミンは必ず併用？フォリアミンはいつ飲む？

MTX使用時にフォリアミンを併用する理由

葉酸代謝拮抗薬であるメトトレキサート（＝MTX。商品名リウマトレックス）は関節リウマチの治療に使用されるが、副作用として、口内炎、吐き気、下痢、肝機能異常などがあり、葉酸の働きが阻害された影響により生じる。

これらの副作用はMTXの服用量が多くなるほど起こりやすく（用量依存性）、予防目的で葉酸（フォリアミン®を1錠＝葉酸5mg）を併用することがある。

ただし、フォリアミン®にはMTXの副作用予防の保険適応はない。

MTXのリウマチでの用法用量
通常、1週間単位の投与量をMTXとして6mgとし、1週間単位の投与量を1回又は2〜3回に分割して経口投与する。分割して投与する場合、初日から2日目にかけて12時間間隔で投与する。
1回又は2回分割投与の場合は残りの6日間、3回分割投与の場合は残りの5日間は休薬する。これを 1 週間ごとに繰り返す。
適宜増減できるが、1週間単位の投与量として16 mgは超えないこと。

推奨される、葉酸の投与方法

フォリアミン®を併用することが推奨されているのは、MTXを週8mgを超えて服用する場合や、8mg以下でも副作用リスクが高い場合（腎機能低下、高齢者、複数のNSAIDs使用例など）。

フォリアミンの服用タイミングは、MTXを最後に服用した時から24～48時間後。
MTXを1日で飲む場合、2日に分けて飲む場合は次のようになる。

なお、重篤な副作用が発現したときは、ジヒドロ葉酸還元酵素の作用を必要としない活性型葉酸製剤であるロイコボリン®を使用する（保険適応あり）。

フォリアミン®服用により副作用が改善しても、MTXの効果が減弱する場合は葉酸の投与量を減らすことができる。

①MTXを週8mgを超えて服用する場合、もしくは副作用リスクの高い場合にフォリアミン®を併用。
②MTX最終服用から24～48時間後にフォリアミン®を服用。
③重篤な副作用が発現したときは、活性型葉酸製剤のロイコボリン®を使用。

フォリアミンとロイコボリンの適応の違い

フォリアミン®錠
＜適応＞
1.葉酸欠乏症の予防及び治療
2. 葉酸の需要が増大し、食事からの摂取が不十分な際の補給（消耗性疾患、妊産婦、授乳婦等）
3. 吸収不全症候群（スプルー等）
4. 悪性貧血の補助療法
5. 下記疾患のうち、葉酸の欠乏又は代謝障害が関与すると推定される場合
●栄養性貧血
●妊娠性貧血
●小児貧血
●抗けいれん剤、抗マラリア剤投与に起因する貧血
6. アルコール中毒及び肝疾患に関連する大赤血球性貧血
7. 再生不良性貧血
8. 顆粒球減少症

ロイコボリン®錠5mg
＜適応＞
以下の療法における、葉酸代謝拮抗剤の毒性軽減。
●メトトレキサート通常療法
●CMF療法
●メトトレキサート関節リウマチ療法
●M-VAC療法
●メトトレキサート・フルオロウラシル交代療法

注意！！
ロイコボリン®錠25mgの適応は、「ホリナート・テガフール・ウラシル療法における、結腸・直腸癌に対するテガフール・ウラシルの抗腫瘍効果の増強」。
5mgと25mgで適応が異なる！

関節リウマチとは

関節が炎症を起こして腫れ、また徐々に軟骨や骨が破壊され、放っておくと関節が変形してしまう病気。
手足の関節で起こりやすく、左右の関節で同時に症状が生じやすいことが特徴。
関節を動かさなくても痛みが生じる。
30～50歳代の女性に多く発症し、男女比は1：3~4。
リンパ球やマクロファージが産生するサイトカイン（TNFα、IL-6など）が炎症を悪化させる。
早期に発見・治療すれば骨の破壊が進行するのを防ぐことができる。

成分は同じ、でも適応が全く違う

内服のメトトレキサート製剤には
リウマトレックス®カプセル2mg
メソトレキセート®錠2.5mg
とがあるが、含有量が異なり、適応症も全く異なる。

リウマトレックス®の適応
●関節リウマチ
●局所療法で効果不十分な尋常性乾癬
●関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症
●関節症状を伴う若年性特発性関節炎

メソトレキセート®の適応症
下記疾患の自覚的並びに他覚的症状の緩解
●急性白血病
●慢性リンパ性白血病、慢性骨髄性白血病
●絨毛性疾患（絨毛癌、破壊胞状奇胎、胞状奇胎）

万が一、薬剤と適応症が逆で処方されていたら必ず疑義照会を！！